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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表pol21便民网 | 单位名称（公章）： 社保登记号： | | | 姓 名 | | 性别 | | 年龄 | | 参保时间 | 年 月 日 | | 身份证号码 | | | 就诊医院 | | | 妊娠起止日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕周 | | 胎数 | | 难产 | | | 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） | | □门诊 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | | | □住院 | 年 月 日至 年 月 日 | 报销单据数 | | 住院天数 | | | 总金额（元） | | | | 项目类别 | 金额（元） | 拒付金额*（元） | 拒付原因* | | 西药费 | | | | | 中药费 | | | | 检查费 | | | | 治疗费 | | | | 化验费 | | | | 材料费 | | | | 医事服务费 | 张 元 | | | 其他费用 | | | | 合计 | | | | 备注* | | | 产前检查 | □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 | | 付 | | □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 | |
| 费 | 分娩住院 | □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 | | | □剖宫产伴其他手术 □其他： | | 项 | | 计划生育 | □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 | |
| 目 | □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 | | * | | | □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他： | |
| 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 | | 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 | | 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 |
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